Uszkodzenia stożka (pierścienia) rotatorów - Hubert Laprus

Uszkodzenie stożka rotatorów barku jest powszechnym problemem ortopedycznym, który dotyka wiele osób, szczególnie tych aktywnych fizycznie, a także osób w starszym wieku.

Stożek rotatorów to grupa czterech mięśni i ich ścięgien, które stabilizują staw barkowy oraz umożliwiają jego ruch. W skład stożka rotatorów wchodzą mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy oraz ich ścięgna.

Tradycyjnie ze względu na tą samą lokalizację, a także częstość współwystępowania patologii, ścięgno głowy długiej bicepsa i jego patologie zaliczą się do chorób stożka rotatorów. Uszkodzenia mogą występować w postaci naderwania, zapalenia, degeneracji tych struktur, a także pełnościennego tzn. całkowitego uszkodzenia jednego lub więcej ścięgien.

Autor artykułu:

dr n. med. Hubert Laprus

lekarz ortopeda

O mnie Gdzie przyjmuję

Przyczyny Uszkodzenia Stożka Rotatorów

Uszkodzenia stożka rotatorów mogą mieć różne przyczyny. Wyróżniamy zarówno przyczyny urazowe, jak i degeneracyjne, a także mniej powszechne jak zaburzenia anatomiczne, czy neuropatie.

Urazy barku

Nagłe kontuzje, takie jak upadki, mogą prowadzić do całkowitego uszkodzenia lub naderwania ścięgien

Ciągłe, powtarzalne obciążenie stawu barkowego

Powtarzające się ruchy ramienia, zwłaszcza w sportach takich jak tenis, pływanie czy podnoszenie ciężarów, mogą prowadzić do przewlekłych uszkodzeń. Tego typu uszkodzenia równie często jak u sportowców występują u pacjentów pracujących fizycznie lub manualnie z duża liczbą powtarzalnych ruchów (murarze, tynkarze, malarze, kucharze)

Zaburzenia strukturalne i degeneracyjne stawu

Z wiekiem zmienia się struktura stawu barkowego, co zwiększa ryzyko urazów. Torebka stawowa staje się mniej podatna na rozciąganie, a sam staw zaczynają toczyć choroby zwyrodnieniowe. Co więcej, z wiekiem ścięgna mogą tracić swoją elastyczność a choroby przewlekłe jak cukrzyca, miażdżyca itp. Upośledzają ukrwienie i możliwości regeneracji ścięgien. Tym samym wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów nawet przy niewielkich urazach lub nagłych ruchach barku

Czynniki anatomiczne

Niektóre osoby mogą mieć naturalnie węższe przestrzenie w stawie barkowym, co zwiększa ryzyko uszkodzenia. Tradycyjnie (i wg mnie błędnie) nazywane jest to często ciasnotą podbarkową lub podkruczą. Należy pamiętać, że bezwzględny pomiar odległości w przestrzeni podbarkowej mierzony jest radiologicznie w ściśle określonym położeniu głowy kości ramiennej i łopatki, a w życiu codziennym ta odległość jest względna i zależy od wielu modyfikowalnych czynników jak protrakcja łopatek, kyfoza piersiowa czy nawykowe ustawienie ciała (zamknięta sylwetka) przy pracy siedzące.

Objawy

Ból barku

Może być ostry lub przewlekły, zazwyczaj odczuwany w okolicy barku lub promieniujący do ramienia. Charakterystyczne są bóle nocne, wybudzające ze snu co zawsze powinno nasunąć podejrzenie uszkodzenia rotatorów i skłonić pacjenta do wizyty w gabinecie

Ograniczenie ruchomości

Trudności w unoszeniu ramienia lub wykonywaniu ruchów ponad głową.

Osłabienie mięśni

Możliwość odczuwania osłabienia w obrębie ramienia.

Trzeszczenie lub przeskakiwanie w stawie (krepitacje)

W trakcie ruchów barku zwłaszcza przy podniesieniu ponad wysokość barku

Diagnoza

Diagnostyka uszkodzenia stożka rotatorów zazwyczaj zaczyna się od wywiadu lekarskiego, w którym lekarz ocenia objawy oraz historię urazu lub wywiad chorobowy/zawodowy. Kluczowe badania diagnostyczne pozwalające na postawienie diagnozy to:

Badanie fizykalne obręczy barkowej

Ocena ruchomości barku, ocena bólu i siły mięśniowej w specyficznych pozycjach (tzw testy barkowe dla poszczególnych ścięgien). Mając duże doświadczenie w badaniu pacjentów z problemami barku jestem w stanie z większym prawdopodobieństwem oszacować ilość i jakość uszkodzonych ścięgien oraz od razu wdrożyć leczenie (jeśli jest wymagane)

Ultrasonografia barku

Może pomóc w zobrazowaniu tkanek miękkich i zdiagnozowaniu uszkodzeń ścięgien. Niestety USG nie mówi nam nic o zmianach zwyrodnieniowych, stopniu degeneracji mięśni i cechach naprawialności dlatego też traktuję je jedynie jako badanie dodatkowe do badania fizykalnego (tzw. trzecie oko ortopedy).

Rezonans magnetyczny barku

Umożliwia dokładniejsze zobrazowanie tkanek, w tym ewentualnych naderwań lub degeneracji. Jest złotym standardem diagnostyki barku. Wymagane praktycznie zawsze do planowania leczenia operacyjnego

RTG barku

Mimo rozwoju nowszych technik obrazowania, RTG pozostaje w dalszym ciągu najlepszym badaniem do szybkiej diagnostyki zmian zwyrodnieniowych, zwapnień czy chorób nowotworowych

Leczenie

Leczenie uszkodzenia stożka rotatorów opiera się na rodzaju i ciężkości urazu lub zmian degeneracyjnych. Może obejmować:

Leczenie zachowawcze

Na początek często zalecane są METODY NIEINWAZYJNE, takie jak:

Fizjoterapia: Ćwiczenia mające na celu wzmocnienie mięśni, zwiększenie ruchomości i poprawienie stabilności stawu.

Farmakoterapia: Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne mogą być stosowane w celu łagodzenia objawów.

Iniekcje kosteroidowe: W przypadku silnego bólu mogą być wstrzykiwane bezpośrednio ponad miejsce uszkodzenia, ale nigdy bezpośrednio do stawu.

Leczenie biologiczne: Iniekcje PRP oraz komórek macierzystych mające na celu ułatwienie/przyspieszenie regeneracji częściowych uszkodzeń ścięgien rotatorów. Obecnie metody biologiczne nie pozwalają na gojenie całkowicie uszkodzonych ścięgien i próby takiego leczenia skazane są na niepowodzenie

Leczenie chirurgiczne

W przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi ulgi, lub gdy zaawansowanie uszkodzenia tego wymaga proponuję leczenie operacyjne obejmuje:

Artroskopię z naprawą ścięgien i wszystkimi dodatkowymi procedurami naprawczymi: Minimalnie inwazyjna procedura, która pozwala na usunięcie uszkodzonych fragmentów tkanek oraz pełną lub częściową rekonstrukcję ścięgien. Celem uzyskania maksymalnego efektu często stosuję własne (publikowane w renomowanych czasopismach) metody leczenia oraz niezbędne modyfikacje o których zawsze rozmawiamy przed leczeniem operacyjnym.

Rysunek 1: Zdjęcie pełnościennego uszkodzenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (SSP), strzałka wskazuje miejsce natywnego przyczepu ścięgna

Rysunek 2: Zdjęcie przedstawia pooperacyjny, artroskopowy widok rekonstruowanego ścięgna mięsnia nadgrzebieniowego metodą dwurzędową

Rekonwalescencja

Okres rekonwalescencji po uszkodzeniu stożka rotatorów jest zróżnicowany i zależy głównie od wielkości uszkodzenia. Co do zasady im bardziej rozległe uszkodzenie tym bardziej zachowawczy (wolniejszy) protokół rehabilitacyjny zawsze omawiany przeze mnie przed operacją. Statystycznie okres stosowania ortezy po operacji to 3-6 tyg, okres powrotu do pracy siedzącej to 2-4 m-cy, okres powrotu do pracy wymagającej używania rąk na wysokości głowy to 3-6 m-cy, a okres powrotu do pracy fizycznej 4,5-6 m-cy.

Wg badań oceniających jakość gojonego ścięgna, okres gojenia, w którym wytwarzana jest pierwsza wydajna blizna na granicy ścięgno-kość to 4,5-5m-cy i to jest czas, w którym chronimy rekonstruowane struktury i ograniczamy aktywność fizyczną