Łopatka strzelająca, to schorzenie, w którym ruchowi barku towarzyszą słyszalne trzaski związane z kontaktem brzusznej powierzchni łopatki z żebrami. Należy odróżnić tą patologię od "łopatki skrzydlatej" (ang. winging scapula), czyli stanu, w którym z powodu porażenia nerwu piersiowego długiego, łopatka przylega nieprawidłowo do klatki piersiowej, co powoduje jej uniesienie lub "skrzydłowanie" podczas ruchu ramienia.
O ile łopatka strzelająca to schorzenie, które może prowadzić do bólu, częściowego ograniczenia zakresu ruchu ramienia i osłabienia ramienia, to łopatka skrzydlata z powodu znacznego upośledzenia biomechaniki ruchu znacząco niekorzystnie wpływa na codzienne życie pacjentów.
Film obrazujący łopatkę skrzydlatą (prawa) oraz jej skrzydlate ustawianie w trakcie ruchów ramienia.
Anatomia i funkcja łopatki
Łopatka, znana również jako kość łopatkowa, to płaska, trójkątna kość, która odgrywa kluczową rolę podczas ruchu ramienia i stabilizacji stawu barkowego. Pacjentom lubię tłumaczyć, że łopatka jest domem dla stawu ramiennego i stożka rotatorów, dlatego też tak jak w życiu, gdy istnienie problem w domu tak wszystkie jego składowe nie mogą pracować prawidłowo. Łopatka składa się z trzech głównych części:
- Wyrostek barkowy: Stanowi miejsce przyczepu dla mięśnia naramiennego (mięsień ruszający ramieniem) i więzadeł.
- Krawędź przyśrodkowa: Zawiera mięsień zębaty przedni, który jest kluczowy dla stabilizacji łopatki. To jego porażenie przy patologiach nerwu piersiowego długiego jest przyczyną łopatki skrzydlatej.
- Dół nad i podgrzebieniowy oraz podłopatkowy: Pola przyczepu bliższego najważniejszych mieśni pierścienia rotatorów: mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i podłopatkowego.
- Wydrążenie stawowe: Miejsce tworzące panewkę stawową, w którym głowa kości ramiennej łączy się z łopatką tworząc staw ramienny
Łopatka pełni kluczową rolę w wielu codziennych czynnościach, takich jak podnoszenie, pchanie, ciągnięcie czy obracanie ramion. Jej prawidłowe funkcjonowanie jest niezbędne dla zachowania pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym.
Przyczyny łopatki strzelającej
Łopatka strzelająca jest zazwyczaj spowodowana osłabieniem lub uszkodzeniem mięśnia zębatego przedniego, który utrzymuje łopatkę blisko klatki piersiowej. Oto niektóre z głównych przyczyn tego schorzenia:
- Uszkodzenie nerwu: Uszkodzenie nerwu piersiowego długiego (znajdującego się w okolicy szyjnej), który zaopatruje mięsień zębaty przedni, jest najczęstszą przyczyną łopatki strzelającej. Może to być wynikiem urazu mechanicznego lub nawet ucisku na nerw.
- Przeciążenie mięśni: Częste powtarzalne ruchy ramienia, zwłaszcza w dyscyplinach sportowych (takich jak baseball czy pływanie), mogą prowadzić do osłabienia i przeciążenia mięśnia zębatego przedniego.
- Choroby zapalne: Stan zapalny, w tym choroby reumatoidalne, może wpływać na mięśnie i stawy, co prowadzi do ich osłabienia.
- Zaburzenia neurologiczne: W niektórych przypadkach schorzenia neurologiczne, takie jak stwardnienie rozsiane, mogą wpływać na funkcję mięśni i nerwów.
- Anatomia ciała: Różnice w budowie anatomicznej, takie jak wrodzone wady rozwojowe, mogą przyczyniać się do powstawania łopatki strzelającej. Występujący u ok. 2-4% populacji kostny guzek Luschki w okolicy kąta górnego łopatki na jej przyśrodkowym brzegu jest najczęstszą odmiennością anatomiczną będącą przyczyną łopatki strzelającej. Jeżeli objawy te są uciążliwe, powodują przewlekłe zapalenia kaletki kąta górnego łopatki oraz drażnienie nerwu grzbietowego łopatki wykonuję endoskopowe (2-3 niewielkie (1cm) nacięcia na plecach) usunięcie kostnego guzka, co w większości przypadków trwale rozwiązuje problem dyskomfortu i bólu.
Objawy łopatki strzelającej
Objawy związane z łopatką strzelającą mogą być zróżnicowane, jednak najczęściej obejmują:
- Uniesienie łopatki z odchyleniem do tyłu brzegu przyśrodkowego: Widoczne uniesienie i odchylenie łopatki, zwłaszcza podczas ruchów ramienia, co może przypominać skrzydło.
- Ból w obrębie barku: Często towarzyszy ból, który może promieniować do górnej części pleców oraz ramienia. Ból ten związany jest z przeciążeniem mięśnia barku i ramienia z powodu braku odpowiedniej stabilności (syndrom chorego domu)
- Ograniczenie zakresu ruchu: Pacjenci mogą odczuwać opór i/lub ból podczas unoszenia ramienia lub wykonywania rotacji ramienia.
- Wrażliwość w okolicy łopatki: Pacjenci mogą doświadczać wrażliwości lub dyskomfortu podczas dotyku okolicy przyśrodkowej łopatki a także w okolicy mięśnia zębatego przedniego na bocznej powierzchni klatki piersiowej
Leczenie
Leczenie zachowawcze
Leczenie łopatki strzelającej w 90% przypadków opiera się na leczeniu zachowawczym. Długotrwałe leczenie rehabilitacyjne poprawiające stabilność łopatki, wzmacniające mięsień zębaty przedni oraz stabilizatory tylne jest leczeniem skutecznym. Zawsze informuję pacjentów, że wzmacnianie mięśni wymaga czasu i na pierwsze efekty takiego leczenia/treningu należy poczekać kilka miesięcy. W przypadku silnych dolegliwości bólowych stosujemy blokady nerwowe, czasami neuromodulację bolesnych nerwów.
Leczenie łopatki skrzydlatej w przebiegu porażenia nerwu piersiowego długiego niestety jest trudne, długotrwałe i czasami obarczone niepowodzeniem. Prócz ćwiczeń ruchowych stosujemy stymulację nerwu zębatego przedniego. Dla komfortu pacjentów czasami zlecam wykonanie specjalnej ortezy-łuski, która podtrzymuje łopatkę umożliwiając bezbólowe prowadzenie samochodu oraz pracę siedzącą
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne łopatki strzelającej polega na endoskopowym usunięciu kostnego guzka Luschki z górno-przyśrodkowego brzegu łopatki. Podczas tego spektakularnego do obserwowania zabiegu operacyjnego pacjent leży na brzuchu, a ja robiąc 2-3 nacięcia o długości 1cm wprowadzam kamerę artroskopu do przestrzeni między łopatką, a klatką piersiową. Następnie pod kontrolą kamery frezuję nadmiar kostny rozwiązując problem pacjenta.
Leczenie operacyjne łopatki skrzydlatej polega na uwolnieniu nerwu piersiowego długiego. Operacja ta wykonywana jest klasycznie- na otwarto z cięcia w linii pachowej tylnej do przodu od mięśnia zębatego przedniego. Jest to operacja wykonywana rzadko, dlatego wymaga doświadczenia. Stosuję podczas tej operacji neuromonitoring celem uniknięcia dodatkowego uszkodzenia nerwów tej okolicy.
Ułożenie pacjenta i dostępy do leczenia operacyjnego łopatki strzelającej
Film: Widok śródoperacyjny na wystający guzek Luschki-przyczyna łopatki strzelającej
Film: Widok endoskopowy po usunięciu guzka Luschki z łopatki