Choroby stawu barkowo-obojczykowego są powszechnymi dolegliwościami, które mogą prowadzić do znacznego dyskomfortu oraz ograniczenia funkcji kończyny górnej. Staw barkowo-obojczykowy łączy obojczyk z wyrostkiem barkowym łopatki (acromion) i odgrywa kluczową rolę w biomechanice ruchów ramienia oraz utrzymaniu stabilności obręczy barkowej.
Pacjentom w gabinecie lubię obrazowo tłumaczyć, że prawidłowo działające obojczyki i stawy barkowo-obojczykowe można porównać do rozpórki (strut bar) między kolumnami Mcphersona w sportowych samochodach. Podobnie jak ta rozpórka, prawidłowe działanie obojczyków i związanych z nimi stawami stabilizuje pracę obu stawów ramiennych, znacząco zmniejszając obciążenia działające na te stawy przy codziennych czynnościach co znakomicie przedstawia poniższa ilustracja, na której wysokość strzałek -wektory sił działających na koła, można porównać do wektorów sił działających na staw ramienny przy ustabilizowanych łopatkach i sytuacji gdy łopatki nie są prawidłowo stabilizowane (między innymi przez obojczyki)
Anatomia stawu barkowo-obojczykowego
Staw barkowo-obojczykowy jest stawem synowialnym, otoczonym grubą torebką stawową. Występują w nim ruchy we wszystkich płaszczyznach (pionowa i pozioma), a także ruchy rotacyjne. Najczęściej jednak mamy do czynienia z kombinacjami powyższych płaszczyzn ruchu co wraz ze znaczą zwartością (przyparciem kostnym) stawu sprzyja postępującym z wiekiem zmianom zwyrodnieniowym.
- Kości tworzące staw:
-
- Obojczyk – jest to kość służąca jako łącznik między kończyną górną a tułowiem.
- Łopatka – jej częścią jest wyrostek barkowy, który tworzy powierzchnię stawową z obojczykiem.
- Struktury stabilizujące:
-
- Więzadła – m.in. więzadła barkowo-obojczykowe- stabilizują staw w płaszczyźnie poziomej oraz więzadła kruczo-obojczykowe, które stabilizują staw w płaszczyźnie pionowej. Współpraca w/w więzadeł oraz torebki stawowej jest wymagana do prawidłowych ruchów rotacyjnych
- Torebka stawowa – otacza staw, wypełniona płynem maziowym (synovial fluid), co umożliwia amortyzację oraz smarowanie stawu.
Rodzaje chorób stawu barkowo-obojczykowego
Choroby stawu barkowo-obojczykowego można klasyfikować na podstawie etiologii, w tym:
a) Uszkodzenia mechaniczne
Uszkodzenia stawu mogą obejmować:
- Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego przemieszczenie kości w stawie – najczęściej górne przemieszczenie obojczyka, często spowodowane urazem, np. w wyniku bezpośredniego upadku na bark podczas jazdy na rowerze lub kontuzji sportowej po kontakcie z innym zawodnikiem.
- Złamania obojczyka – najczęściej występują w wyniku bezpośredniego uderzenia lub upadku.
Film: Badanie pacjenta po zwichnięciu stawu barkowo-obojczykowego - niestabilność w płaszczyźnie pionowej i poziomej.
b) Choroby zwyrodnieniowe
Zwyrodnienie stawu barkowo-obojczykowego dotyczy pacjentów w różnym wieku, a czynniki ryzyka obejmują:
- Proces starzenia – degeneracja chrząstki stawowej prowadząca do osteoartrozy (osteoarthritis).
- Predyspozycje genetyczne – niektóre schorzenia zwyrodnieniowe mogą występować rodzinnie.
c) Zapalenia
Zapalenia stawów mogą być wywołane różnymi czynnikami:
- Zapalenie stawu (arthritis) – może być wynikiem infekcji, reumatoidalnego zapalenia stawów (rheumatoid arthritis) lub innych chorób autoimmunologicznych.
- Tendinopatia – zapalenie ścięgien otaczających staw barkowo-obojczykowy, które również prowadzi do bólu i dysfunkcji.
Objawy chorób stawu barkowo-obojczykowego
Objawy związane z chorobami stawu barkowo-obojczykowego mogą obejmować:
- Ból – lokalizowany w okolicy stawu barkowo-obojczykowego, z możliwym promieniowaniem do szyi, pleców lub górnej części ramienia. Charakterystyczny jest silny ból (nocny) przy leżeniu na chorym barku lub przywiedzeniu ramienia.
- Ograniczenie ruchomości – pacjenci mogą doświadczać trudności w wykonywaniu ruchów takich jak unoszenie ramienia czy obracanie.
- Obrzęk i zgrubienie – widoczne zmiany w obrębie stawu oraz okolicznych tkanek miękkich.
- Dźwięki stawowe (krepitacje) – mogą występować trzaski lub przeskakiwanie w trakcie ruchów.
Diagnostyka
Diagnostyka schorzeń stawu barkowo-obojczykowego obejmuje szereg badań:
- Wywiad medyczny – szczegółowe zbieranie informacji na temat objawów, historii choroby oraz aktywności pacjenta.
- Badanie fizykalne – ocena stanu stawu, zakresu ruchomości oraz testy na stabilność i ból.
- Badania obrazowe – zdjęcia rentgenowskie, rezonans magnetyczny
Leczenie
Leczenie urazów i chorób stawu barkowo-obojczykowego powinno być dostosowane do konkretnego schorzenia, jego ciężkości oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. Istnieje szereg metod terapeutycznych, które można zastosować w przypadku uszkodzeń pourazowych, chorób zwyrodnieniowych oraz zapaleń. Leczenie operacyjnie mimo, że szeroko stosowane nie zawsze jest najlepszym (czytaj optymalnym) rozwiązaniem dla każdego pacjenta dlatego też w przypadku tego konkretnego stawu sposób leczenia zawsze dobieram wspólnie z poinformowanym, świadomym pacjentem.
Leczenie zachowawcze
W początkowej fazie leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu AC, a także w wielu zwichnięciach i złamaniach często zalecam podejście zachowawcze:
a) Farmakoterapia
- Leki przeciwbólowe – np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen czy naproksen, które pomagają w redukcji bólu i stanu zapalnego.
- Leki przeciwzapalne – w przypadkach zapaleń można stosować glikokortykosteroidy doustnie lub w formie zastrzyków.
b) Fizjoterapia
- Rehabilitacja – programy ćwiczeń mające na celu poprawę zakresu ruchu, wzmocnienie mięśni oraz stabilizację stawu, a także niwelowanie dyskinezy i protrakcji łopatek (zasada rozpórki między kolumnami mcphersona omówiona we wstępie)
- Terapia manualna – techniki mobilizacji stawu i tkanek miękkich, które mogą przynieść ulgę w bólu i poprawić funkcję.
Leczenie operacyjne
W przypadku, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów lub uraz wymaga leczenia operacyjnego stosuję:
b) Artroskopia ze stabilizacją stawu barkowo-obojczykowego
Dla pacjentów z zaawansowanym zwichnięciem (stopień V, a czasami IIIB wg Rockwood’a) a także bolesnym, przewlekłym zwichnięciem wykonuję operację artroskopowej stabilizacji z rekonstrukcją więzadeł kruczo-obojczykowych oraz barkowo-obojczykowych oraz zastosowaniem syntetycznych implantów umożliwiających szybki powrót do sprawności. Dzięki stosowanej przeze mnie całkowicie artroskopowej metodzie leczenia, wykonywane są jedynie 3-4 niewielkie nacięcia, a blizny pooperacyjne są mało widoczne co jest niezwykle ważne, ponieważ okolica obojczyka jest silnie eksponowana, a pogrubiała blizna bywa bolesna przy noszeniu biustonosza, torebki lub plecaka
Obraz RTG po całkowicie artroskopowej stabilizacji stawu AC. Stabilizacja kruczo-obojczykowa implantem oraz barkowo-obojczykowa taśmą
b) Artroskopowa resekcja stawu AC
W poważnych przypadkach zwyrodnienia i bolesnych zmian stawu barkowo-obojczykowego gdy długotrwała rehabilitacja oraz farmakoterapia nie przynosi ulgi wykonuję artroskopową resekcję stawu AC. Ten szybki zabieg operacyjny pozwala w wielu przypadkach na całkowite lub znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych i szybki powrót do funkcji
c) leczenie złamań
Mimo iż tradycyjnie wiele złamań obojczyka goi się bardzo dobrze dzięki leczeniu zachowawczemu to w przypadku końca barkowego obojczyka sytuacja jest zgoła odmienna. Z powodu przyczepu mięśnia piersiowego większego i naramiennego z przodu oraz czworobocznego z tyłu, przy wieloodłamowym złamaniu obojczyka w tej okolicy dochodzi do istotnego przemieszczenia rotacyjnego odłamów (często z towarzyszącym zwichnięciem górnym obojczyka) co uniemożliwia prawidłowe gojenia. Tego typu złamania mimo stosowania leczenia zachowawczego zwykle kończą się bolesnym stawem rzekomym, a leczenie ich po czasie jest niezwykle skomplikowane. Dlatego też w przypadku przemieszczonych złamań końca barkowego obojczyka złotym standardem stosowanym przeze mnie jest leczenie operacyjne ze stabilizacją odłamów płytą dedykowaną, a często także dodatkową stabilizacją kruczo-obojczykową (czasami w asyście artroskopowej)
Przykład RTG po leczeniu operacyjnym trudnego, wieloodłamowego złamania końca barkowego obojczyka z dodatkową stabilizacją kruczo-obojczykową.